Várias são as causas que contribuem para a perda de apetite, redução de ingestão e dificuldade de se alimentar nos pacientes oncológicos. A inflamação sistêmica causada por vários tipos de câncer é um importante fator da perda de apetite e peso nesses pacientes.1 A localização do tumor pode interferir no apetite, na saciedade e ser um obstáculo mecânico à alimentação.
Por que o paciente com câncer tem dificuldade de se alimentar e perda de apetite?
Várias são as causas que contribuem para a perda de apetite, redução de ingestão e dificuldade de se alimentar nos pacientes oncológicos. A inflamação sistêmica causada por vários tipos de câncer é um importante fator da perda de apetite e peso nesses pacientes.1 A localização do tumor pode interferir no apetite, na saciedade e ser um obstáculo mecânico à alimentação. Alterações metabólicas também contribuem para a falta ou perda de apetite2 e o estado psicológico do paciente também pode ocasionar anorexia. Além disso, o próprio tratamento da doença, como a cirurgia, a radioterapia, a quimioterapia e o transplante de medula óssea (TMO) podem prejudicar a alimentação do paciente pelos efeitos colaterais que ocasionam.
O que é a caquexia?
A caquexia é uma síndrome multifatorial, caracterizada por uma perda crônica, progressiva e involuntária de peso, podendo ou não estar associada à anorexia, à saciedade precoce e à astenia. Essa síndrome responde parcialmente à intervenção nutricional devido ao intenso catabolismo muscular verificando em pacientes com câncer7,8. Ela acomete 60- 80% dos pacientes com câncer avançado.9 É atribuída a 2 componentes principais: diminuição da ingestão de nutrientes, que pode ser devido a uma situação mais crítica pelo tumor no TGI ou por produção de citocinas e mediadores indutores de anorexia; e alterações metabólicas: ativação de sistemas pró-inflamatórios sistêmicos. No geral, os cânceres do trato digestório, justamente por agredirem diretamente funções relacionadas à nutrição (ingestão, absorção e utilização de nutrientes), são frequentemente associados à caquexia. Todo esse processo, associado aos tratamentos do câncer, podem ocasionar resistência insulínica, aumento da lipólise, aumento da oxidação lipídica, aumento do turnover proteico e da produção de proteínas de fase aguda. Tudo isso, acarreta maior perda de massa muscular e adiposa.1,3,10 A caquexia e a perda de peso associam-se à baixa qualidade de vida, causam maior permanência hospitalar e problemas socioeconômicos, pioram a resposta ao tratamento cirúrgico e quimioterápico,3,10-14 aumentam a incidência de infecções e úlcera de decúbito15 e podem levar à óbito.
Como o tratamento do câncer interfere no estado nutricional do paciente?
Os tratamentos do câncer são , basicamente, cirurgia, quimioterapia, radioterapia e transplante de medula óssea. As cirurgias podem interferir na perda de peso e no estado nutricional do paciente por alteração anatômica do trato gastrointestinal, reduzindo a absorção dos nutrientes, e também associando-se a um aumento acelerado da perda de massa magra.11 Os pacientes submetidos à quimioterapia e à radioterapia costumam apresentar alteração de olfato e paladar, mucosite, disgeusia, xerostomia, perda da percepção dos sabores doce, salgado e amargo.2,3 Os pacientes submetidos ao TMO*, devido ao condicionamento do mesmo, apresentam efeitos colaterais associados ao trato gastrointestinal, tais como, anorexia, náusea, vômito, diarreia, mucosite, alteração do paladar e, até aversão aos alimentos, prejudicando a ingestão oral dos mesmos.4-6 Além disso, devemos nos perguntar como o estado nutricional interfere no tratamento do paciente. Os pacientes desnutridos submetidos à quimioterapia, independentemente do tipo de tumor apresentam piores resultados a esse tratamento, além de serem mais suscetíveis a complicações de toxidade16,17. Os pacientes desnutridos submetidos ao TMO são também mais suscetíveis às complicações, apresentam maior permanência hospitalar e óbito.4
Qual a melhor maneira de avaliar o estado nutricional do paciente oncológico?
A avaliação do estado nutricional como parte do tratamento do câncer vem sendo utilizada por ser considerada de grande importância, uma vez que o estado nutricional é um fator preditor de morbidade, tendo papel fundamental na qualidade de vida dos pacientes portadores dessa patologia19. Dentre os métodos de avaliação nutricional mais utilizados na prática clínica está a aplicação de questionários específicos, pois constituem ferramentas rápidas para identificação de pacientes em risco nutricional20. Qualquer que seja o método de avaliação nutricional preconizado na instituição deve estar associado a medidas de variáveis antropométricas, laboratoriais e nutricionais20. As medidas antropométricas são usadas para avaliação e seguimento dos pacientes. O peso corporal pode ser utilizado como percentual de perda de peso, percentual de peso ideal ou peso ajustado, Índice de Massa Corpórea (IMC) e como marcador indireto da massa proteica e reservas de energia. A perda de peso pode ser a queixa principal do paciente que levará a investigação do câncer. Considerase perda de peso não intencional de 10% ou mais do peso corpóreo nos últimos seis meses como déficit nutricional importante e com relação direta com mau prognóstico dos pacientes com câncer, ilustrado na tabela abaixo.20
A utilização da circunferência do braço (CB) e das pregas cutâneas são ferramentas importantes para diagnosticar o estado nutricional do paciente, principalmente na falta do peso corporal e refletem estimativa das reservas e/ou do comprometimento de tecido adiposo, quantidade ou o grau de depleção da reserva muscular.20 Considerando apenas os métodos não invasivos de avaliação nutricional, os questionários específicos e validados para pacientes com câncer são:22
• Instrumento de Triagem de Desnutrição: composto de 3 questões simples sobre perda de peso recente e perda de apetite.
• Miniavaliação Nutricional (MAN): inclui avaliação antropométrica, dietética, avaliação geral (mobilidade, medicação, estilo de vida, etc) e avaliação subjetiva (autopercepção de sua saúde e nutrição) na sua forma completa. Sua forma resumida pode ser utilizada como instrumento de triagem. Ambas possuem um escore de triagem que indica o estado nutricional – Eutrófico, Risco de desnutrição ou Desnutrição.
• Avaliação Nutricional Subjetiva Global: é um método simples e prático e validado no Brasil em português. 23 Engloba alterações da composição corporal e funcionais do paciente. Classifica os pacientes em 3 categorias: Nutridos, Moderadamente desnutridos e Gravemente desnutridos.24 Existe versão específica desta ferramenta para pacientes oncológicos. A avaliação do estado nutricional é muito importante, porém não podemos esquecer da prevenção. Já sabemos que esses pacientes perdem peso e massa magra. Então, não devemos esperar o paciente evoluir para a desnutrição para orientá-lo. A orientação nutricional deve ser iniciada precocemente, logo após o diagnóstico, porque mantendo o paciente em bom estado nutricional, melhoramos a sua sobrevida, a sua resposta ao tratamento, reduzimos as suas complicações e até a taxa de óbitos. Os pacientes com tumores pancreáticos e gástricos têm a maior frequência de perda de peso, 83-87%25, seguidos dos com câncer de pulmão, cólon, próstata e linfoma, 48-61%, merecendo uma orientação preventiva ainda mais cuidadosa. Em minha opinião, o melhor método para avaliar o estado nutricional é aquele que para a sua instituição é mais prático, rápido e com o qual a equipe de nutrição está mais bem treinada. Devemos considerar também o método mais adequado para a população assistida.
Quais as estratégias utilizadas na Terapia Nutricional que podem melhorar o estado nutricional desses pacientes?
Os objetivos da terapia nutricional são identificar os pacientes que poderão ser beneficiados, detectar as causas da desnutrição, e selecionar os pacientes de risco para complicações da quimioterapia. A equipe nutricional deve aplicar os métodos de avaliação nutricional no paciente, calcular suas necessidades nutricionais, estabelecer um plano de intervenção nutricional, acompanhar a evolução do estado nutricional do paciente e antecipar os riscos nutricionais desses pacientes quanto à doença e ao seu tratamento.3 A terapia nutricional oral (suplementação oral) é uma estratégia adjuvante à assistência nutricional quando há diminuição ou inadequação do consumo alimentar, especialmente nos pacientes oncológicos submetidos à quimioterapia e/ou à radioterapia.6 Os suplementos orais podem ser adicionados às refeições misturados a outros alimentos (água, sucos e leites), preparações e ingeridos nos intervalos das refeições. Existem também produtos disponíveis na forma líquida e prontos para o consumo. A terapia nutricional oral apresenta a vantagem de contribuir para o aumento da oferta calórica e proteica da dieta preconizada ao tratamento dietético do paciente. No geral, indica-se seu uso entre as refeições, mas outra maneira eficaz de garantir o consumo de suplementos é utilizá-lo como substituto da água na administração da medicação, fracionado em pequenas quantidades (60 mL) e várias vezes ao dia (programa STEPs). Essa estratégia colabora para a melhora da tolerância ao suplemento e à adesão ao consumo do produto. O consumo de proteínas fracionado em quantidades regulares ao longo do dia (25- 30 g) promove melhor síntese proteica, principalmente ao paciente idoso.26
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