Ferritina normal pode esconder deficiência de ferro? Entenda as novas diretrizes de 2026

Novas recomendações da Sociedade Americana de Hematologia reforçam que a deficiência de ferro pode existir mesmo sem anemia e que a interpretação da ferritina deve considerar o contexto clínico.

A deficiência de ferro é uma das carências nutricionais mais frequentes no mundo e pode comprometer a saúde muito antes do aparecimento da anemia. Apesar disso, muitas pessoas acreditam que uma hemoglobina normal ou um resultado de ferritina dentro dos valores de referência do laboratório é suficiente para descartar o problema.

Em 2026, a American Society of Hematology (ASH) publicou novas diretrizes para o diagnóstico da deficiência de ferro na revista científica Blood Advances, trazendo recomendações importantes sobre a interpretação da ferritina e de outros exames laboratoriais.

As orientações reforçam a necessidade de reconhecer precocemente a deficiência de ferro, considerar diferentes grupos populacionais e compreender como a inflamação pode interferir nos resultados.

Qual é a importância do ferro para o organismo?

O ferro é um mineral essencial para diversas funções biológicas.

Sua função mais conhecida é participar da síntese da hemoglobina, proteína presente nas hemácias, responsável pelo transporte de oxigênio dos pulmões aos tecidos.

Entretanto, o ferro também participa de processos fundamentais, como:

• Produção de energia nas mitocôndrias.

• Funcionamento das enzimas envolvidas no metabolismo celular.

• Síntese de DNA e multiplicação celular.

• Funcionamento do sistema imunológico.

• Desenvolvimento neurológico e funções cognitivas.

Quando as reservas de ferro diminuem, essas funções podem ser comprometidas antes que haja uma redução significativa da hemoglobina.

Por esse motivo, deficiência de ferro e anemia ferropriva não são a mesma coisa.

É possível ter deficiência de ferro sem anemia?

Sim. Essa é uma das mensagens mais importantes das novas diretrizes.

A deficiência de ferro pode evoluir progressivamente, passando por diferentes estágios.

1. Redução das reservas de ferro

Inicialmente, o organismo utiliza suas reservas de ferro. Nessa fase, a ferritina pode diminuir, enquanto a hemoglobina permanece normal.

2. Deficiência de ferro sem anemia

Com a progressão da deficiência, a disponibilidade de ferro para diferentes funções celulares torna-se insuficiente. A hemoglobina ainda pode se manter dentro dos valores de referência.

3. Anemia ferropriva

Em uma fase mais avançada, a deficiência compromete a produção de hemoglobina, levando ao desenvolvimento da anemia.

É importante compreender que nem todos os pacientes apresentam essa evolução de forma idêntica.

Algumas pessoas podem apresentar fadiga, redução da tolerância ao exercício, dificuldade de concentração ou outros sintomas antes do desenvolvimento da anemia. Entretanto, esses sintomas são inespecíficos e podem ter diversas outras causas.

A avaliação clínica é fundamental para estabelecer a relação entre os sintomas e a deficiência de ferro.

O que é ferritina e por que esse exame é importante?

A ferritina é uma proteína responsável pelo armazenamento de ferro no organismo.

Sua concentração no sangue é amplamente utilizada como indicador das reservas corporais desse mineral.

Em condições sem inflamação, valores reduzidos de ferritina são fortemente sugestivos de deficiência de ferro.

Entretanto, a interpretação dos resultados apresenta algumas limitações.

Os intervalos de referência utilizados pelos laboratórios nem sempre correspondem aos pontos de corte mais adequados para o diagnóstico clínico.

Além disso, a ferritina é uma proteína de fase aguda, o que significa que sua concentração pode aumentar durante processos inflamatórios.

Assim, uma ferritina aparentemente normal não exclui necessariamente a deficiência de ferro.

Quais são os novos valores de referência de ferritina recomendados pela ASH em 2026?

As diretrizes propõem pontos de corte para diferentes populações, com base nas evidências disponíveis.

População	Ponto de corte de ferritina
Crianças de 9 meses a 4 anos	≤20 ng/mL
Adultos, em geral	≤30 ng/mL
Pessoas que menstruam	≤30 ng/mL
Gestantes	≤30 ng/mL

Esses valores devem ser interpretados conforme as condições clínicas e as populações contempladas pelas recomendações, especialmente na ausência de inflamação.

Em situações de maior risco, como sangramento menstrual intenso ou determinadas circunstâncias da gestação, pode ser apropriado considerar um limiar de até 50 ng/mL.

Isso não significa que todas as pessoas com ferritina inferior a 50 ng/mL necessariamente apresentem deficiência de ferro ou precisem de suplementação.

A decisão depende de uma avaliação clínica individualizada.

Por que o limite de 30 ng/mL é importante?

Historicamente, pontos de corte mais baixos, como 15 ng/mL, foram utilizados em diferentes contextos para identificar deficiência de ferro.

Entretanto, esses limites podem deixar de identificar pessoas com reservas reduzidas.

A utilização de um ponto de corte de 30 ng/mL em adultos, nos contextos recomendados, visa aumentar a sensibilidade diagnóstica.

Por exemplo, uma pessoa com ferritina de 22 ng/mL e hemoglobina normal pode apresentar deficiência de ferro, mesmo que o resultado da ferritina esteja dentro do intervalo de referência do laboratório.

Isso reforça a importância de interpretar os exames de acordo com as evidências científicas e não apenas pela indicação de resultados normais ou alterados no laudo.

Como a inflamação interfere na ferritina?

A relação entre ferro e inflamação merece atenção especial.

Durante processos inflamatórios, ocorre aumento da produção de mediadores, como a interleucina-6 (IL-6), que estimulam a síntese hepática de hepcidina.

A hepcidina é um hormônio central na regulação do metabolismo do ferro.

Quando seus níveis aumentam, ocorre redução da atividade da ferroportina, proteína responsável pela saída do ferro das células para a circulação.

Como consequência, pode haver:

• Redução da absorção intestinal de ferro.

• Retenção de ferro nos macrófagos.

• Diminuição da disponibilidade de ferro circulante.

• Restrição do uso do ferro na produção de hemoglobina.

Ao mesmo tempo, a ferritina pode aumentar como parte da resposta inflamatória.

Portanto, pacientes com doenças inflamatórias crônicas, infecções e determinadas condições oncológicas podem apresentar ferritina normal ou elevada, mesmo quando existe deficiência de ferro ou disponibilidade insuficiente desse mineral.

É necessário distinguir a deficiência absoluta de ferro, caracterizada pela redução das reservas, da deficiência funcional, em que o ferro armazenado não está adequadamente disponível para uso.

Essas condições podem coexistir.

Quais exames ajudam no diagnóstico quando existe inflamação?

A ASH destaca a importância de avaliar a ferritina em conjunto com a saturação de transferrina em adultos com inflamação.

A saturação de transferrina representa a proporção dos sítios de ligação da transferrina ocupados pelo ferro circulante.

Valores reduzidos podem indicar disponibilidade insuficiente de ferro nos tecidos.

Em contextos inflamatórios, valores de ferritina inferiores a 100 ng/mL ou saturação de transferrina inferior a 20% podem apoiar a suspeita clínica de deficiência de ferro.

Entretanto, esses parâmetros não devem ser interpretados como critérios diagnósticos universais. As diretrizes reconhecem as limitações das evidências disponíveis para estabelecer pontos de corte definitivos nessas situações.

Outros exames, como o hemograma e os marcadores de inflamação, podem contribuir para a avaliação, conforme o quadro clínico.

A principal mensagem é que nenhum resultado laboratorial deve ser interpretado isoladamente.

Quais são as principais causas da deficiência de ferro?

A deficiência de ferro não está necessariamente relacionada apenas à alimentação.

Suas causas podem ser agrupadas em quatro mecanismos principais.

1. Perdas sanguíneas

As perdas de sangue constituem uma causa importante de deficiência de ferro, especialmente em adultos.

Entre as situações mais frequentes estão:

• Menstruações intensas ou prolongadas.

• Sangramentos gastrointestinais.

• Úlceras e outras lesões do trato digestivo.

• Perdas relacionadas a procedimentos cirúrgicos.

• Doações frequentes de sangue.

Em determinadas populações, especialmente homens adultos e mulheres após a menopausa, a identificação de deficiência de ferro pode exigir investigação de possíveis perdas gastrointestinais, conforme a avaliação médica.

2. Ingestão insuficiente de ferro

Dietas muito restritivas ou com baixa oferta de alimentos fontes de ferro podem contribuir para o desenvolvimento da deficiência.

O ferro alimentar está presente em duas formas principais:

Ferro heme: encontrado principalmente em carnes e outros alimentos de origem animal, apresenta maior biodisponibilidade.

Ferro não heme: presente em leguminosas, vegetais e outros alimentos, apresenta absorção mais variável.

A vitamina C pode favorecer a absorção do ferro não heme quando consumida na mesma refeição.

3. Aumento das necessidades

Algumas fases da vida apresentam maior demanda de ferro, como:

• Infância e adolescência.

• Gestação.

• Períodos de crescimento acelerado.

Nessas situações, a ingestão habitual pode não ser suficiente para atender às necessidades fisiológicas.

4. Alterações na absorção intestinal

Doenças e condições que comprometem a absorção do ferro também precisam ser consideradas.

Entre elas estão:

• Doença celíaca.

• Cirurgias bariátricas e outras cirurgias gastrointestinais.

• Gastrite atrófica.

• Algumas doenças inflamatórias intestinais.

A investigação deve ser orientada pela história clínica, pelos sintomas e pelos fatores de risco.

Qual é a relação entre cirurgia bariátrica e deficiência de ferro?

Pacientes submetidos à cirurgia bariátrica merecem atenção especial.

Dependendo da técnica cirúrgica, podem ocorrer alterações na acidez gástrica, na ingestão alimentar e na absorção intestinal do ferro.

Procedimentos que desviam segmentos do intestino envolvidos na absorção desse mineral podem aumentar o risco de deficiência.

Além disso, intolerâncias alimentares, redução da ingestão de carnes e perdas menstruais podem contribuir para o problema.

Por esse motivo, o acompanhamento nutricional e laboratorial após a cirurgia bariátrica é essencial.

A frequência dos exames e a necessidade de suplementação devem ser individualizadas conforme o procedimento realizado, os fatores de risco e a evolução clínica.

Toda pessoa com ferritina baixa precisa tomar suplemento de ferro?

Não necessariamente.

É fundamental distinguir o diagnóstico da deficiência de ferro da decisão terapêutica.

As diretrizes da ASH de 2026 abordam principalmente o diagnóstico e não estabelecem um protocolo universal de suplementação.

O tratamento deve considerar:

• A causa da deficiência.

• A presença ou ausência de anemia.

• A intensidade dos sintomas.

• As condições clínicas associadas.

• A capacidade de absorção intestinal.

• A tolerabilidade ao tratamento.

• A resposta às intervenções anteriores.

Em algumas situações, a reposição oral pode ser adequada. Em outras, pode haver indicação de ferro intravenoso.

A escolha da via, da dose e da duração do tratamento deve ser realizada por profissional habilitado.

Além disso, a suplementação não substitui a investigação de possíveis sangramentos ou doenças que estejam causando a deficiência.

O excesso de ferro também pode provocar efeitos adversos e, em determinadas condições, contribuir para a sobrecarga do mineral.

Portanto, a automedicação deve ser evitada.

O que as novas diretrizes mudam na prática clínica?

A principal contribuição das diretrizes é reforçar uma abordagem diagnóstica mais sensível e contextualizada.

Em vez de considerar apenas a presença de anemia, a avaliação deve reconhecer a possibilidade de deficiência de ferro em fases anteriores.

Da mesma forma, a ferritina deve ser interpretada de acordo com as características do paciente e a presença de condições que possam modificar sua concentração.

As recomendações também evidenciam a necessidade de pesquisas adicionais, especialmente em populações com inflamação e outras condições clínicas complexas.

É importante destacar que várias recomendações têm caráter condicional, o que reflete incertezas nas evidências disponíveis.

Isso reforça, e não diminui, a importância do julgamento clínico individualizado.

Cinco mensagens para levar para casa

1. A deficiência de ferro pode existir sem anemia. A hemoglobina normal não exclui reservas de ferro reduzidas.

2. A ferritina é importante, mas precisa ser interpretada no contexto clínico. Em adultos, o ponto de corte de 30 ng/mL destaca-se nas novas recomendações.

3. A inflamação pode mascarar a deficiência de ferro. Nessas situações, a saturação de transferrina e outros parâmetros podem contribuir para o diagnóstico.

4. É fundamental investigar a causa. Nem toda deficiência de ferro está relacionada à alimentação.

5. O tratamento deve ser individualizado. Repor ferro sem identificar a origem da deficiência pode não resolver o problema.

Conclusão

A publicação das diretrizes de 2026 da American Society of Hematology representa uma contribuição importante para o reconhecimento da deficiência de ferro.

A principal mudança de perspectiva é compreender que a deficiência de ferro não necessariamente começa quando a hemoglobina diminui.

Reconhecer a redução das reservas, interpretar adequadamente a ferritina e considerar a influência da inflamação são medidas importantes para melhorar a avaliação clínica.

Na Nutrologia, essa abordagem é especialmente relevante para pacientes com restrições alimentares, alterações da absorção intestinal, histórico de cirurgia bariátrica e outras condições que aumentam o risco de deficiência nutricional.

Mais do que identificar um resultado alterado, o objetivo é compreender o paciente, investigar a causa e definir a conduta mais adequada.

Referência científica

American Society of Hematology. 2026 Guidelines for Diagnosis of Iron Deficiency. Blood Advances. 2026. DOI: https://doi.org/10.1182/bloodadvances.2025015950

Dra. Andrea Pereira

Médica Especialista em Nutrologia

Este conteúdo tem finalidade educativa e não substitui uma avaliação médica individualizada.