• Dra. Andrea Pereira

Revista Nestlé Health Science

Várias são as causas que contribuem para a perda de apetite, redução de ingestão e dificuldade de se alimentar nos pacientes oncológicos. A inflamação sistêmica causada por vários tipos de câncer é um importante fator da perda de apetite e peso nesses pacientes.1 A localização do tumor pode interferir no apetite, na saciedade e ser um obstáculo mecânico à alimentação.


AF-Separata-Artigo-Cientifico
.pdf
PDF • 607KB

Por que o paciente com câncer tem dificuldade de se alimentar e perda de apetite?


Várias são as causas que contribuem para a perda de apetite, redução de ingestão e dificuldade de se alimentar nos pacientes oncológicos. A inflamação sistêmica causada por vários tipos de câncer é um importante fator da perda de apetite e peso nesses pacientes.1 A localização do tumor pode interferir no apetite, na saciedade e ser um obstáculo mecânico à alimentação. Alterações metabólicas também contribuem para a falta ou perda de apetite2 e o estado psicológico do paciente também pode ocasionar anorexia. Além disso, o próprio tratamento da doença, como a cirurgia, a radioterapia, a quimioterapia e o transplante de medula óssea (TMO) podem prejudicar a alimentação do paciente pelos efeitos colaterais que ocasionam.


O que é a caquexia?


A caquexia é uma síndrome multifatorial, caracterizada por uma perda crônica, progressiva e involuntária de peso, podendo ou não estar associada à anorexia, à saciedade precoce e à astenia. Essa síndrome responde parcialmente à intervenção nutricional devido ao intenso catabolismo muscular verificando em pacientes com câncer7,8. Ela acomete 60- 80% dos pacientes com câncer avançado.9 É atribuída a 2 componentes principais: diminuição da ingestão de nutrientes, que pode ser devido a uma situação mais crítica pelo tumor no TGI ou por produção de citocinas e mediadores indutores de anorexia; e alterações metabólicas: ativação de sistemas pró-inflamatórios sistêmicos. No geral, os cânceres do trato digestório, justamente por agredirem diretamente funções relacionadas à nutrição (ingestão, absorção e utilização de nutrientes), são frequentemente associados à caquexia. Todo esse processo, associado aos tratamentos do câncer, podem ocasionar resistência insulínica, aumento da lipólise, aumento da oxidação lipídica, aumento do turnover proteico e da produção de proteínas de fase aguda. Tudo isso, acarreta maior perda de massa muscular e adiposa.1,3,10 A caquexia e a perda de peso associam-se à baixa qualidade de vida, causam maior permanência hospitalar e problemas socioeconômicos, pioram a resposta ao tratamento cirúrgico e quimioterápico,3,10-14 aumentam a incidência de infecções e úlcera de decúbito15 e podem levar à óbito.


Como o tratamento do câncer interfere no estado nutricional do paciente?


Os tratamentos do câncer são , basicamente, cirurgia, quimioterapia, radioterapia e transplante de medula óssea. As cirurgias podem interferir na perda de peso e no estado nutricional do paciente por alteração anatômica do trato gastrointestinal, reduzindo a absorção dos nutrientes, e também associando-se a um aumento acelerado da perda de massa magra.11 Os pacientes submetidos à quimioterapia e à radioterapia costumam apresentar alteração de olfato e paladar, mucosite, disgeusia, xerostomia, perda da percepção dos sabores doce, salgado e amargo.2,3 Os pacientes submetidos ao TMO*, devido ao condicionamento do mesmo, apresentam efeitos colaterais associados ao trato gastrointestinal, tais como, anorexia, náusea, vômito, diarreia, mucosite, alteração do paladar e, até aversão aos alimentos, prejudicando a ingestão oral dos mesmos.4-6 Além disso, devemos nos perguntar como o estado nutricional interfere no tratamento do paciente. Os pacientes desnutridos submetidos à quimioterapia, independentemente do tipo de tumor apresentam piores resultados a esse tratamento, além de serem mais suscetíveis a complicações de toxidade16,17. Os pacientes desnutridos submetidos ao TMO são também mais suscetíveis às complicações, apresentam maior permanência hospitalar e óbito.4


Qual a melhor maneira de avaliar o estado nutricional do paciente oncológico?


A avaliação do estado nutricional como parte do tratamento do câncer vem sendo utilizada por ser considerada de grande importância, uma vez que o estado nutricional é um fator preditor de morbidade, tendo papel fundamental na qualidade de vida dos pacientes portadores dessa patologia19. Dentre os métodos de avaliação nutricional mais utilizados na prática clínica está a aplicação de questionários específicos, pois constituem ferramentas rápidas para identificação de pacientes em risco nutricional20. Qualquer que seja o método de avaliação nutricional preconizado na instituição deve estar associado a medidas de variáveis antropométricas, laboratoriais e nutricionais20. As medidas antropométricas são usadas para avaliação e seguimento dos pacientes. O peso corporal pode ser utilizado como percentual de perda de peso, percentual de peso ideal ou peso ajustado, Índice de Massa Corpórea (IMC) e como marcador indireto da massa proteica e reservas de energia. A perda de peso pode ser a queixa principal do paciente que levará a investigação do câncer. Considerase perda de peso não intencional de 10% ou mais do peso corpóreo nos últimos seis meses como déficit nutricional importante e com relação direta com mau prognóstico dos pacientes com câncer, ilustrado na tabela abaixo.20



A utilização da circunferência do braço (CB) e das pregas cutâneas são ferramentas importantes para diagnosticar o estado nutricional do paciente, principalmente na falta do peso corporal e refletem estimativa das reservas e/ou do comprometimento de tecido adiposo, quantidade ou o grau de depleção da reserva muscular.20 Considerando apenas os métodos não invasivos de avaliação nutricional, os questionários específicos e validados para pacientes com câncer são:22

• Instrumento de Triagem de Desnutrição: composto de 3 questões simples sobre perda de peso recente e perda de apetite.

• Miniavaliação Nutricional (MAN): inclui avaliação antropométrica, dietética, avaliação geral (mobilidade, medicação, estilo de vida, etc) e avaliação subjetiva (autopercepção de sua saúde e nutrição) na sua forma completa. Sua forma resumida pode ser utilizada como instrumento de triagem. Ambas possuem um escore de triagem que indica o estado nutricional – Eutrófico, Risco de desnutrição ou Desnutrição.

• Avaliação Nutricional Subjetiva Global: é um método simples e prático e validado no Brasil em português. 23 Engloba alterações da composição corporal e funcionais do paciente. Classifica os pacientes em 3 categorias: Nutridos, Moderadamente desnutridos e Gravemente desnutridos.24 Existe versão específica desta ferramenta para pacientes oncológicos. A avaliação do estado nutricional é muito importante, porém não podemos esquecer da prevenção. Já sabemos que esses pacientes perdem peso e massa magra. Então, não devemos esperar o paciente evoluir para a desnutrição para orientá-lo. A orientação nutricional deve ser iniciada precocemente, logo após o diagnóstico, porque mantendo o paciente em bom estado nutricional, melhoramos a sua sobrevida, a sua resposta ao tratamento, reduzimos as suas complicações e até a taxa de óbitos. Os pacientes com tumores pancreáticos e gástricos têm a maior frequência de perda de peso, 83-87%25, seguidos dos com câncer de pulmão, cólon, próstata e linfoma, 48-61%, merecendo uma orientação preventiva ainda mais cuidadosa. Em minha opinião, o melhor método para avaliar o estado nutricional é aquele que para a sua instituição é mais prático, rápido e com o qual a equipe de nutrição está mais bem treinada. Devemos considerar também o método mais adequado para a população assistida.


Quais as estratégias utilizadas na Terapia Nutricional que podem melhorar o estado nutricional desses pacientes?


Os objetivos da terapia nutricional são identificar os pacientes que poderão ser beneficiados, detectar as causas da desnutrição, e selecionar os pacientes de risco para complicações da quimioterapia. A equipe nutricional deve aplicar os métodos de avaliação nutricional no paciente, calcular suas necessidades nutricionais, estabelecer um plano de intervenção nutricional, acompanhar a evolução do estado nutricional do paciente e antecipar os riscos nutricionais desses pacientes quanto à doença e ao seu tratamento.3 A terapia nutricional oral (suplementação oral) é uma estratégia adjuvante à assistência nutricional quando há diminuição ou inadequação do consumo alimentar, especialmente nos pacientes oncológicos submetidos à quimioterapia e/ou à radioterapia.6 Os suplementos orais podem ser adicionados às refeições misturados a outros alimentos (água, sucos e leites), preparações e ingeridos nos intervalos das refeições. Existem também produtos disponíveis na forma líquida e prontos para o consumo. A terapia nutricional oral apresenta a vantagem de contribuir para o aumento da oferta calórica e proteica da dieta preconizada ao tratamento dietético do paciente. No geral, indica-se seu uso entre as refeições, mas outra maneira eficaz de garantir o consumo de suplementos é utilizá-lo como substituto da água na administração da medicação, fracionado em pequenas quantidades (60 mL) e várias vezes ao dia (programa STEPs). Essa estratégia colabora para a melhora da tolerância ao suplemento e à adesão ao consumo do produto. O consumo de proteínas fracionado em quantidades regulares ao longo do dia (25- 30 g) promove melhor síntese proteica, principalmente ao paciente idoso.26




Referências bibliográficas: 1. Bozzetti F, Arends J, Lundholm K, Micklewright a, Zurcher G, Muscaritoli M. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: non-surgical oncology. Clinical nutrition. 2009 Aug;28(4):445–54. 2. Segura A, Pardo J, Jara C, Zugazabeitia L, Carulla J, De Las Peñas R, et al. An epidemiological evaluation of the prevalence of malnutrition in Spanish patients with locally advanced or metastatic cancer. Clinical nutrition 2005;24(5):801–14. 3. Raynard B. Nutritional support of the cancer patient : issues and dilemmas. Crit Rev Oncol Hematol. 2000;34:137–68. 4. Horsley P, Bauer J, Gallagher B. Poor nutritional status prior to peripheral blood stem cell transplantation is associated with increased length of hospital stay. Bone marrow transplantation 2005;35(11):1113–6. 5. Iestra JA, Fibbe WE, Zwinderman AH, Staveren WA Van, Kromhout D. Nutrition post transplant Body weight recovery , eating difficulties and compliance with dietary advice in the first year after stem cell transplantation : a prospective Summary. Bone Marrow Transplant. 2002;417–24. 6. Gómez-Candela C, Canales Albendea M a, Palma Milla S, De Paz Arias R, Díaz Gómez J, Rodríguez-Durán D, et al. Nutritional intervention in oncohematological patient. Nutrición hospitalaria 2012; 27(3):669–80. 7. Tisdale MJ. Mechanisms of Cancer Cachexia. Physiol Rev. 2009;80:381–410. 8. Barker LA, Gout BS, Crowe TC. Hospital Malnutrition : Prevalence , Identification and Impact on Patients and the Healthcare System. Int J Environ Res Public Health 2011;514–27. 9. Yennurajalingam S, Willey JS, Palmer JL, Allo J, Del Fabbro E, Cohen EN, et al. The role of thalidomide and placebo for the treatment of cancer-related anorexiacachexia symptoms: results of a doubleblind placebo-controlled randomized study. Journal of palliative medicine 2012;15(10):1059–64. 10. Thoresen L, Frykholm G, Lydersen S, Ulveland H, Baracos V, Prado CMM, et al. Nutritional status, cachexia and survival in patients with advanced colorectal carcinoma. Different assessment criteria for nutritional status provide unequal results. Clinical nutrition 2013; 32(1):65– 72. 11. Di Sebastiano KM, Yang L, Zbuk K, Wong RK, Chow T, Koff D, et al. Accelerated muscle and adipose tissue loss may predict survival in pancreatic cancer patients: the relationship with diabetes and anaemia. The British journal of nutrition 2013; 109(2):302–12. 12. Richards CH, Roxburgh CSD, MacMillan MT, Isswiasi S, Robertson EG, Guthrie GK, et al. The relationships between body composition and the systemic inflammatory response in patients with primary operable colorectal cancer. PloS one 2012; 7(8):e41883. 13. Kraft M, Kraft K, Gärtner S, Mayerle J, Simon P, Weber E, et al. L-Carnitinesupplementation in advanced pancreatic cancer (CARPAN)--a randomized multicentre trial. Nutrition journal 2012; 11(1):52. 14. Original A. Ferro, cobre e zinco em adolescentes no estirão pubertário. Jornal Pediatria 2002;78:327–34. 15. Jacobsohn DA, Margolis J, Doherty J, Anders V, Vogelsang GB. Weight loss and malnutrition in patients with chronic graft-versus-host disease. Bone Marrow Transplant. 2002;231–6. 16. Dewys WD, Begg C, Ph D, Lavin PT, Band PR, Bertino JR, et al. Am J Med 1980;69:491–7. 17. Prado CMM, Lima ISF, Baracos VE, Bies RR, McCargar LJ, Reiman T, et al. An exploratory study of body composition a s a d e t e r m i n a n t o f e p i r u b i c i n pharmacokinetics and toxicity. Cancer chemotherapy and pharmacology 2011;67(1):93–101. 18. Hadjibabaie M, Iravani M, Taghizadeh M, Ataie-Jafari a, Shamshiri a R, Mousavi S a, et al. Evaluation of nutritional status in patients undergoing hematopoietic SCT. Bone marrow transplantation 2008; 42(7):469–73. 19. Duval PA, Vargas BL, Fripp JC et al. Caquexia em pacientes oncológicos i n te r n a d o s e m u m p ro g ra m a d e internação domiciliar interdisciplinar. Rev Bras Cancerologia 2010; 56(2)? 207-212. 20. Waitzberg DL, Alves CC. Avaliação e planejamento nutricional em câncer. 2012. 21. Blackburn GL. Nutritional and metabolic assessment of the hospitalized patient. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 1977; 1:11-22. 22. Huhmann MB, Cunninghan RS. Importance of nutritional screening in treatment of cancer-related weight loss. Lancet Oncol 2005; 6:334-43. 23. Gonzalez MC. Validação da versão em português da avaliação subjetiva global produzida pelo paciente . Revista Brasileira de Nutrição Clínica. 2010;25(2):102–8. 24. Huhmann MB, Cunninghan RS. Referências bibliográficas: 1. Bozzetti F, Arends J, Lundholm K, Micklewright a, Zurcher G, Muscaritoli M. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: non-surgical oncology. Clinical nutrition. 2009 Aug;28(4):445–54. 2. Segura A, Pardo J, Jara C, Zugazabeitia L, Carulla J, De Las Peñas R, et al. An epidemiological evaluation of the prevalence of malnutrition in Spanish patients with locally advanced or metastatic cancer. Clinical nutrition 2005;24(5):801–14. 3. Raynard B. Nutritional support of the cancer patient : issues and dilemmas. Crit Rev Oncol Hematol. 2000;34:137–68. 4. Horsley P, Bauer J, Gallagher B. Poor nutritional status prior to peripheral blood stem cell transplantation is associated with increased length of hospital stay. Bone marrow transplantation 2005;35(11):1113–6. 5. Iestra JA, Fibbe WE, Zwinderman AH, Staveren WA Van, Kromhout D. Nutrition post transplant Body weight recovery , eating difficulties and compliance with dietary advice in the first year after stem cell transplantation : a prospective Summary. Bone Marrow Transplant. 2002;417–24. 6. Gómez-Candela C, Canales Albendea M a, Palma Milla S, De Paz Arias R, Díaz Gómez J, Rodríguez-Durán D, et al. Nutritional intervention in oncohematological patient. Nutrición hospitalaria 2012; 27(3):669–80. 7. Tisdale MJ. Mechanisms of Cancer Cachexia. Physiol Rev. 2009;80:381–410. 8. Barker LA, Gout BS, Crowe TC. Hospital Malnutrition : Prevalence , Identification and Impact on Patients and the Healthcare System. Int J Environ Res Public Health 2011;514–27. 9. Yennurajalingam S, Willey JS, Palmer JL, Allo J, Del Fabbro E, Cohen EN, et al. The role of thalidomide and placebo for the treatment of cancer-related anorexiacachexia symptoms: results of a doubleblind placebo-controlled randomized study. Journal of palliative medicine 2012;15(10):1059–64. 10. Thoresen L, Frykholm G, Lydersen S, Ulveland H, Baracos V, Prado CMM, et al. Nutritional status, cachexia and survival in patients with advanced colorectal carcinoma. Different assessment criteria for nutritional status provide unequal results. Clinical nutrition 2013; 32(1):65– 72. 11. Di Sebastiano KM, Yang L, Zbuk K, Wong RK, Chow T, Koff D, et al. Accelerated muscle and adipose tissue loss may predict survival in pancreatic cancer patients: the relationship with diabetes and anaemia. The British journal of nutrition 2013; 109(2):302–12. 12. Richards CH, Roxburgh CSD, MacMillan MT, Isswiasi S, Robertson EG, Guthrie GK, et al. The relationships between body composition and the systemic inflammatory response in patients with primary operable colorectal cancer. PloS one 2012; 7(8):e41883. 13. Kraft M, Kraft K, Gärtner S, Mayerle J, Simon P, Weber E, et al. L-Carnitinesupplementation in advanced pancreatic cancer (CARPAN)--a randomized multicentre trial. Nutrition journal 2012; 11(1):52. 14. Original A. Ferro, cobre e zinco em adolescentes no estirão pubertário. Jornal Pediatria 2002;78:327–34. 15. Jacobsohn DA, Margolis J, Doherty J, Anders V, Vogelsang GB. Weight loss and malnutrition in patients with chronic graft-versus-host disease. Bone Marrow Transplant. 2002;231–6. Importance of nutritional screening in treatment of cancer-related weight loss. Lancet Oncol. 2005; 6: 334-43. 25. Guedes ACB, Gama CR, Tiussi ACR. Avaliação nutricional subjetiva do idoso: Avaliação Subjetiva Global (ASG) versus Mini Avaliação Nutricional (MAN®). Com Ciencias Saude. 2008; 19(4):377-384. 26. Paddon-Jones D, Rasmussen BB. Dietary protein recommendations and the prevention of sarcopenia: protein, amino acid metabolismo and therapy. Curr Op Clin Nutr Metab Care; 12(1):86,2009